L’appendicite : sujet d’actualité ?  par le Docteur Pierre-Louis CHOUKROUN

L’appendicite est une affection qui semble simple à aborder. Pourtant, elle peut prendre des formes très différentes ce qui rend son diagnostic parfois compliqué. De l’urgence à la chronicité, la symptomatologie et les enjeux sont très différents.

Il nous a paru nécessaire de faire une mise au point sur la pathologie de cet organe dont l’histoire, très particulière, connaît un regain d’actualité avec le débat sur l’appendicite chronique et les publications récentes concernant la « fonction appendiculaire ».

Un peu d’histoire…

La première description de l’appendice serait due à Léonard de Vinci en 1492. Ce n’est qu’en 1739 que le mot « appendice vermiculaire » appelé ainsi en raison de sa forme, apparaît dans les traités d’anatomie. De nombreux personnages de l’Histoire ont été victimes de l’appendicite : Léon Gambetta décède au soir de la Saint Sylvestre 1882, d’une grave péritonite d’origine appendiculaire. Le roi Edouard VII put être opéré à temps pour son couronnement à l’âge de 61 ans, le 26 juin 1902 par deux illustres chirurgiens, Joseph Lister, père de l’antisepsie et Frédéric Treves, célèbre pour avoir soigné avec dévouement le pauvre Joseph Merrick, alias Eléphant Man, atteint de neurofibromatose de Recklinghausen.

Plus près de nous, en 1985, au Brésil, Tancredo Neves est élu à la présidence après 21 ans de dictature. Le 14 mars 1985, il fait une grave crise juste avant sa prise de fonction. Opéré trop tardivement et malgré 6 interventions, il décède le 21 avril. La démocratie dut attendre. Son successeur, José Samey, sera sélectionné par la gente militaire qui venait de rendre le pouvoir au peuple.

Un autre personnage mérite une grande place dans l’histoire de l’appendicite : Henri Mondor (1885-1962), dans son remarquable ouvrage Diagnostics urgents de l’abdomen insiste sur la nécessité d’intervenir rapidement en cas de suspicion d’appendicite. « Dans le doute, ne t’abstiens pas » recommande-t-il. Ceci devient un dogme qui guidera l’attitude très interventionniste des chirurgiens.

C’est grâce à deux chirurgiens américains de la fin du 19ème siècle, Charles Mc Burney et J. Murphy que l’appendicectomie devient courante.

Mc Burney (2) à New York décrit le fameux point au tiers externe de la ligne ombilic-épine iliaque antérosupérieure correspondant au siège précis de la douleur dans les formes habituelles. Il laisse également son nom à l’incision utilisée pendant des décennies pour opérer les appendicites. Murphy à Chicago décrit la manœuvre clinique qui permet de différencier les crises d’appendicite et de cholécystite.

Rappel anatomique

Formation tubulaire borgne de 8mm de diamètre, de structure analogue au côlon, l’appendice a une longueur moyenne de 8,5 cm pouvant varier entre 2,5 cm et 20 cm. Il est appendu au caecum, 3cm au-dessous de la valvule de Bauhin, au point de convergence des trois bandelettes caecales. Sa pointe est le plus souvent latéro-caecale interne mais peut être méso-coeliaque (en avant du promontoire), pelvienne ou rétro-caecale. L’artère appendiculaire, branche de l’iléo-caeco-colique est parfois doublée chez la femme par une artériole provenant de l’artère ovarienne droite. La veine se draine vers la veine mésentérique supérieure via l’iléo-colique, les lymphatiques se drainent le long de la chaine iléo-colique, le premier relais ganglionnaire peut se trouver parfois très haut, en avant du troisième duodénum. Enfin, l’appendice est pourvu d’un riche plexus nerveux sympathique, plexus de Meissner et d’Auerbach.

L’appendicite aiguë

Elle est l’une des plus fréquentes urgences abdominales, touchant les deux sexes, surtout dans les 3 premières décennies, sans être rare chez les personnes plus âgées. Sa symptomatologie est bien connue dans sa forme typique, mais des difficultés au diagnostic peuvent être liées au terrain, notamment chez la femme enceinte et le vieillard (forme pseudo-tumorale) ou au siège anormal de l’appendice : méso-coeliaque prenant le masque d’une occlusion par agglutination d’anses grêles, pelvien donnant le change avec une lésion annexielle (ovaires et trompes), urinaire ou une diverticulose colique ou enfin rétro-caecal simulant une affection lombaire ou rénale droite.
L’appendicite aiguë s’accompagne dans 70 à 80 % des cas d’une hyperleucocytose avec polynucléose relative. Son absence n’élimine pas le diagnostic.

Le scanner permet parfois de visualiser directement l’appendice inflammatoire s’il est hypertrophié ou un épanchement péri-appendiculaire ou une collection abdominale ou pelvienne. Le mécanisme de l’appendicite aiguë peut être une diffusion de germes par voie hématogène (colibacilles, staphylocoques, germes anaérobies) ou une obstruction de la lumière par un corps étranger, un stercolithe (morceau de selle très dur) ou un parasite. Il peut également s’agir d’une hyperplasie lymphoïde (gonflement des ganglions lymphatiques), notamment chez l’enfant ou de lésions inflammatoires répétées, témoignant de crises antérieures.

Le principe de l’absence de parallélisme anatomoclinique demeure, d’où la nécessité d’intervenir sans retard (les signes peuvent être modérés alors que l’infection est grave. NDLR). L’examen histologique peut retrouver des lésions catarrhales, purulentes, nécrotiques avec gangrène et perforation. L’administration d’antibiotiques fait courir le risque d’une évolution vers le plastron appendiculaire lié à l’agglutination d’anses grêles, de caecum et d’épiploon, de traitement chirurgical difficile, devant parfois être différé ou réalisé en deux temps.

L’appendicite chronique

(cf article suivant dans le magazine)
Son diagnostic est évoqué devant des douleurs spontanées, intermittentes ou continues de la fosse iliaque droite, accrues lors de la digestion ou à certains efforts ; des troubles dyspeptiques divers, reflux gastro-œsophagien, anorexie, nausées au réveil, constipation, diarrhée, des douleurs épigastriques, lombalgie droite, enfin un état d’asthénie chronique.

L’examen difficile chez ces patientes souvent météorisées (ballonnées), révèle une douleur élective à la palpation profonde de la fosse iliaque droite, au bord interne du caecum. Hormis le cas de poussées appendiculaires aiguës itératives, la décision opératoire doit auparavant avoir éliminé une cholécystite (infection de la vésicule biliaire), une lésion gastroduodénale parfois concomitante, une colite ou une tumeur du côlon (coloscopie), un trouble rachidien ou de la statique pelvienne et enfin une tumeur annexielle (échographie pelvienne).Une fois les autres diagnostics éliminés, on doit évoquer l’appendicite chronique.

L’appendicectomie améliore ces troubles, parfois de façon spectaculaire. Elle doit être suivie d’une prise en charge diététique. Une amélioration(3-4) a également été constatée dans l’évolution des maladies inflammatoires du côlon (RCH et Crohn).

L’examen histologique retrouve constamment  des lésions des différentes tuniques appendiculaires, une fibrose ou une sclérose avec disparition de la lumière, des lésions du système sympathique à type de névrome. Une étude complète a été publiée par Georges Pourtalet, dans divers articles et dans son livre Le corps a ses raisons que la médecine ignore(5). Ayant réalisé d’importantes études cliniques et de multiples ablations d’appendices, tous étudiés histologiquement et tous porteurs de lésions anatomiques, il décrit pour la première fois, « la fonction appendiculaire », mise en jeu par les secrétions bilio-pancréatiques, permettant de comprendre les troubles liés à l’agression de l’appendice et leur correction après appendicectomie.

Références bibliographiques
(1) – Pierre-Louis Choukroun – Histoire de la chirurgie du silex à nos jours. (Ed. du Dauphin)
(2) – Charles Mc Burney – Expérience With early operative interférence in cases of disease of vermiform appendix. N.Y.St. J.Méd, 1889, 50, 676
(3) – Alexandra Uzan, Damien Jolly & Col – Effet protecteur de l’appendicectomie contre la rectocolite hémorragique. Gastroenterol Clin Biol-03-2001-25-3-0399-8320-101019
(4) – J.M Reimund, B. Bonaz & Col – Traitement préventif de la rechute au cours des Rectocolites hémorragiques. Gastroenterol Clin Biol 2004-28:992-1004
(5) – Georges Pourtalet – Le corps a ses raisons que la médecine ignore. (Ed. du Dauphin)